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PRESENTE Y
FUTURO EN EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES
Fernando Gómez Peralta
3 de noviembre de 2003
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Me referiré para terminar a
los tratamientos curativos. Es evidente que, al tratarse de una
enfermedad tan prevalente, tan frecuente, casi todos tenemos,
por ejemplo, alguna persona en nuestra familia que ha sido diabética.
Es decir, es una cuestión que evidentemente preocupa a
toda la sociedad, y, hoy por hoy, todos los avances de los que
hemos hablado siguen siendo pocos para una persona con diabetes,
de la misma forma que para los profesionales sigue siendo muy
poco el hecho de que no podamos al menos intentar hacer un tratamiento
curativo. Voy a hablarles de dos posibles tratamientos curativos,
y me estoy refiriendo en este caso a la diabetes tipo I. Irían
dirigidos a sustituir ese órgano dañado, a sustituir
esa hormona que nos falta. Son tratamientos sustitutivos. Idealmente
deberíamos intentar obtener tratamientos preventivos.
No voy hacer referencia a ellos porque, desgraciadamente, y a
pesar de que el esfuerzo investigador en este campo es grandísimo,
los resultados han sido hasta ahora malos. A pesar de las múltiples
vías por las que se ha intentado, todavía no hemos
conseguido prevenir la diabetes en su comienzo, el desarrollo
de esa destrucción de las células productoras de
insulina. Con todo, sí que hay algunas vías de
futuro en lo que se refiere a sustituir esas células de
una u otra forma.
Actualmente, el trasplante de páncreas completo constituye
una realidad. El páncreas es un órgano complejo
que está situado entre el duodeno y el intestino delgado,
por debajo del estómago y por delante de la aorta. A pesar
de que muchas veces hacemos alusión al páncreas
como a un órgano con un algún defecto en las personas
con diabetes, tengo que señalar que, sin embargo, sólo
el 2% de todo ese volumen de páncreas se dedica a la producción
hormonal. Concretamente, dentro de todo el tejido del páncreas,
existen unas células agrupadas y por eso al mirarlas
por el microscopio se describieron como islotes perdidos en ese
mar que supone el páncreas; sólo el 2% se
encarga de producir insulina y otras hormonas. Esto es realmente
lo que no funciona bien en la diabetes tipo I, lo que se destruye
en la diabetes tipo I y podemos intentar subsanar con el trasplante
del páncreas completo. Ahora bien, el trasplante del páncreas
completo es una cirugía compleja. Hoy por hoy, en la mayor
parte de los casos se realiza en combinación con el trasplante
de riñón. Es decir, el riñón es trasplantado
conjuntamente con el páncreas. ¿Por qué
se hace así? Porque hoy día el gran problema del
trasplante tanto del páncreas como de islotes, de los
que después hablaremos, es la inmunosupresión.
La inmunosupresión es un mecanismo que utilizamos mediante
fármacos para evitar el rechazo de los órganos
trasplantados.
A pesar de la sensibilidad para la donación de órganos
y la solidaridad con el enfermo existente en España, el
trasplante del páncreas es absolutamente minoritario.
Esto es así porque en la diabetes tipo I se suman dos
rechazos: el rechazo al páncreas de otra persona, que
ocurre igual que con el riñón y es parado por la
fármacos inmunosupresores, junto con el rechazo que constituye
la propia diabetes tipo I. En pocas palabras, el rechazo es muy
posible. Además, el páncreas es un órgano
complejo de manejar y de trasplantar en sí mismo, técnicamente.
El primer trasplante se hizo en 1966 en humanos y, desde entonces,
se han intentado muchas técnicas; y, cuando se intentan
muchas cosas, es porque son mejorables. Como digo, hoy por hoy
el mayor número de trasplantes de páncreas completos
se ha realizado porque esta persona ya va a recibir inmunosupresión
porque está recibiendo un riñón y, entonces,
se hace el trasplante combinado, bien en el mismo acto quirúrgico
colocar el riñón y el páncreas en la
misma operación o bien primero el riñón
y después el páncreas. Sin embargo, yo creo que,
en general, el futuro en el tratamiento de la diabetes es prometedor
y que debemos ser optimistas. Según las estadísticas
manejadas por el Instituto de Trasplante de Páncreas Mundial,
después de las experiencias iniciales de los años
setenta y ochenta, desde 1990 en adelante el número de
trasplantes de páncreas ha aumentado mucho. Y no sólo
eso, sino que la pérdida del injerto se ha reducido notablemente
gracias a la mejoría en los fármacos inmunosupresores
desde el año 1995 en adelante. Tanto es así, que
el injerto dura más de un año en más del
90% de los casos, lo que creo, sinceramente, que está
muy bien. Y los datos de los años 2001, 2002 y 2003 son
todavía mejores. Por su parte, estamos hablando del concepto
de éxito en términos de una persona que durante
más de un año no requiere un tratamiento insulínico,
que es el que ha necesitado durante toda su vida para su superviviencia.
Por tanto, el trasplante de páncreas completo es una realidad
y es utilizable, y, desde luego, hay varios centros en España
donde se puede realizar. Hablemos ahora del trasplante de islotes,
cuestión que también ha salido reflejada en los
medios de comunicación. La ventaja de trasplantar islotes
y por eso se pensó en ello hace muchos años
consistiría en seleccionar los islotes productores de
insulina de todo el volumen grandísimo de páncreas
y transfundir sólo esos islotes, que son los únicos
que necesitamos. Teóricamente, es un procedimiento más
seguro, menos costoso y menos agresivo, puesto que se puede introducir
a través de un catéter o de un trocar, como se
hace para cateterismos, que es una técnica más
o menos "rutinaria" en los hospitales. También
tendremos que utilizar inmunosupresión de por vida para
que no se rechacen esos islotes.
Ahora bien, hasta hace muy pocos años, el registro internacional
de trasplantes daba una supervivencia media del injerto a un
año inferior al 6%. La realidad es que no funcionaban,
aunque se intentaban desde hace muchos años. Lo que ocurrió
fundamentalmente es que, en el año 2000, un grupo canadiense
de Edmonton publicó este trabajo, que ha dado la vuelta
al mundo y ha sido muy comentado. En él se demostraba
una supervivencia del injerto buenísima utilizando un
sistema de inmunosupresión mucho menos agresiva y tóxica
que la que se utilizaba anteriormente. Insisto en que no era
una técnica nueva; pero mimaron o cuidaron alguno detalles
hasta tal extremo, que consiguieron una supervivencia de estos
islotes mucho mayor de la que lográbamos previamente.
En este estudio, el protocolo que se sigue (protocolo Edmonton)
ha cambiado porque realmente no es un protocolo definitivo. Quiero
señalar que las indicaciones actuales no son generalizadas:
no cualquier persona sería candidata a un trasplante de
islotes. ¿Por qué esas limitaciones para generalizar
esta técnica? Porque, insisto, también con el trasplante
de islotes hay que utilizar fármacos inmunosupresores.
Como veremos ahora, los fármacos inmunosupresores tienen
efectos nefrotóxicos (son tóxicos para el riñón),
son fármacos que en algunos casos generan por sí
mismos diabetes o resistencia a la insulina y, sobre todo, tienen
un riesgo de malignidad asociada al uso prolongado de estos fármacos.
Con el término malignidad me refiero al desarrollo
posible de tumores. Aunque sea un riesgo inferior al 1%, que
es bajo, una persona con una diabetes bien controlada mediante
los métodos actuales tiene un riesgo de muerte inferior
a ese 1%. No compensa ese balance.
¿Cuál es el obstáculo para el trasplante
de islotes? ¿Por qué hoy día la realidad
sigue siendo el trasplante orgánico completo y, desde
luego, la primera opción en la mayor parte de los candidatos
a trasplante? Para que este trasplante funcione, en la mayoría
de los casos hay que utilizar al menos para cada implante dos
páncreas y, en la mayoría de los casos publicados
en este grupo, durante los dos-tres años de seguimiento
máximo que se llevan hasta ahora, estos pacientes son
reimplantados dos y tres veces. En resumen, si este tratamiento
fuera efectivo, no existirían páncreas suficientes
para utilizarlo. Esto trae a colación la cuestión
del desarrollo de células beta productoras de insulina
provenientes de células madre o de otros tipos celulares.
Sería necesario generar estas células para poder
generalizar este tipo de trasplante de islotes. La realidad es
que resulta muy difícil conseguir un páncreas funcionalmente
aceptable para un trasplante y, de hecho, el número de
trasplantes de islotes en todo el mundo sigue siendo muy bajo.
Asimismo, en medicina, un dato muy importante para la seguridad
de los pacientes es que todos los fármacos y técnicas
sean probadas multicéntricamente. Es decir, no se acepta
que un tratamiento pueda ser utilizable cuando sólo ha
dado resultados en un centro en todo el mundo; esta técnica
debería ser exportable y, si se realiza de la misma forma,
funcionar igualmente en otros centros. Pues bien, después
de estos trabajos del grupo de Edmonton se está trabajando
en ensayos multicéntricos. Fundamentalmente Canadá
y Estados Unidos, y también Europa, tienen varios centros
probando este protocolo. La realidad es que los datos provisionales
de esos ensayos multicéntricos dicen que no en todos los
centros funciona todavía por igual este protocolo, el
cual es tremendamente difícil y preciso, y exige gran
pureza en la purificación de los islotes. Es una técnica
realmente muy compleja, aunque esperemos que en el futuro sea
extendible al resto de las personas con diabetes.
Por consiguiente, es muy importante saber que, en relación
con el trasplante, hoy día sigue habiendo que sopesar
la decisión. Por una parte, hay que tener en cuenta los
riesgos técnicos de la cirugía (en el caso del
trasplante orgánico es una cirugía compleja, en
el caso de islotes mucho menos); los riesgos inherentes al tratamiento
inmunosupresor; y, a la cabeza de todos ellos, el riesgo de desarrollo
de neoplasias, fundamentalmente, de tumores cutáneos y
de tumores de estirpe hematológica (leucemias y linfomas).
Y por otra parte, hay que tener presentes los mejores resultados
que nunca hemos tenido al hablar de diabetes: muchas de las personas
en las que el trasplante tiene éxito consiguen durante
toda la vida de ese injerto niveles normales de glucemia sin
inyectarse insulina, y obtienen, por tanto, una mejora notable
en su calidad de vida y en el riesgo cardiovascular. Sobre la
valoración de estos pros y contras habrá que fundamentar
la decisión definitiva. Muchas gracias.
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