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PRESENTE Y
FUTURO EN EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES
Fernando Gómez Peralta
3 de noviembre de 2003
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Entremos en materia con la primera
de las cuestiones que quiero exponer hoy. En relación
con los nuevos fármacos para el tratamiento de la diabetes
tipo II, quizá en los últimos años lo más
importante ha sido la aparición de estas tiazolidindionas
o glitazonas. En concreto, en el mercado actual, existen en España
la rosiglitazona y la pioglitazona. Estos nuevos fármacos
se caracterizan, especialmente, por que, a diferencia de todos
los anteriores que actuaban en su lugar de acción de una
forma química, estimulando por ejemplo la secreción
de insulina o compitiendo con los receptores de hidratos de carbono
al intestino, se unen al genoma, al DNA de la célula.
Se unen a un receptor específico que estimula la expresión
de los genes en cada una de las células afectadas y,
sobre todo, en las células que están interviniendo
en esa resistencia a la insulina y la producción
del RNA mensajero, es decir, la transcripción de los genes,
para la producción de las moléculas de la membrana
celular que se van a encargar de responder a la insulina y de
absorber la glucosa. Concretamente, van a estimular la producción
de receptores de insulina en la superficie celular que permite
la entrada de glucosa en estas células, que es, como hemos
visto antes, uno de los mecanismos más importantes implicados
en la diabetes tipo II. Por tanto, son fármacos que tienen
y están a la cabeza en general en la farmacéutica
actual un mecanismo farmacogenético: es un estímulo
de la producción genética, de la producción
proteica procedente de los códigos genéticos, y
actúan en la causa del problema de la diabetes tipo II.
Esto permite no sólo que tengan efectos en cuanto a controlar
la glucemia, sino que además actúen en el tejido
muscular, en el tejido adiposo y en las células del hígado,
con lo que, de esta manera, además de conseguir reducir
los niveles de glucosa en sangre, disminuyen también los
niveles de triglicéridos y de colesterol, e, incluso,
tienen efectos colaterales muy positivos en todo lo que es el
síndrome de la diabetes tipo II, puesto que producen la
tensión arterial y factores relacionados con el riesgo
cardiovascular que se asocia a la diabetes tipo II.
A continuación me gustaría hablar de las BICIS.
Con este término nos referirnos a las Bombas de Infusión
Continua de Insulina Subcutánea o Infusores de Insulina
Subcutánea. Se trata de un pequeño dispositivo
que, fundamentalmente, es un sistema de administración
constante pero preprogramada por nosotros para la administración
de insulina. Se aplican fundamentalmente a diabetes tipo I, aunque
teóricamente las bombas podrían ser utilizadas
por algunos pacientes tipo II. En torno a estos sistemas me gustaría
introducir un concepto, y es que estudios con numerosos pacientes
nos han dado la evidencia científica para saber cómo
tendríamos que tratar la diabetes actualmente. En este
caso, un estudio terminado en los años noventa en Estados
Unidos mostró claramente cómo todas las complicaciones
directamente derivadas de la diabetes, las que denominamos microangiopáticas
y la neuropatía, eran prevenibles por el control estricto
o intensivo de la diabetes, el control de la glucemia, y cómo,
por el contrario, dichas complicaciones aumentaban cuando incrementaba
la hemoglobina glicosilada, que, como saben, es un marcador similar
a una media del control glucémico de los últimos
tres meses.
Pues bien, conseguir llevar a cabo ese control glucémico
intensivo sólo con inyecciones de insulina se hace, en
ocasiones, muy difícil. Por ello, en los años setenta,
se ideó en Inglaterra un sistema que era absolutamente
inviable para la práctica diaria, y, desde ahí,
se ha ido avanzando progresivamente a lo largo de los años
hasta diseñar un sistema que es del tamaño de un
móvil. Estos sistemas que han ido evolucionando notablemente
en su apartado técnico actualmente permiten infundir insulina
de una forma constante pero preprogramada las 24 horas del día,
además de la insulina administrada de forma muy precisa
a demanda del paciente para las comidas o en otras situaciones.
El infusor está cargado con insulina en un depósito
y, por medio de un catéter, introduce la insulina
en el tejido subcutáneo. Se trata de sistemas habitualmente
muy poco llamativos por su tamaño, y, en general, las
personas que lo utilizan están de acuerdo en que es un
sistema cómodo, sobre todo actualmente, puesto que los
sistemas de inyección son flexibles y realmente no suponen
una molestia excesiva.
Básicamente, lo que pretendemos siempre con el tratamiento
con insulina es imitar la secreción insulínica
del páncreas normal. Se producen picos de insulina para
cubrir las necesidades de las comidas y después, durante
las 24 horas, se producen, sobre todo durante la noche, cantidades
muy pequeñas de insulina de forma constante, pero no a
los mismos niveles durante toda la noche. La mayor parte de los
sistemas actuales nos permite diseñar pautas señalando
de media hora en media hora del día cuánta insulina
queremos que sea administrada, con lo que se logra simular o
remedar esa producción de insulina por las células
metapancreáticas de una forma mucho más precisa
de lo que consiguen las inyecciones habituales de insulina. Además
insisto en que actualmente estos sistemas han avanzado muchísimo
técnicamente, son descargables en un ordenador y
programables, y tienen multitud de alarmas y de información
adicional. Todos estos avances son los que, desde ese modelo
histórico de los años setenta en Inglaterra, han
permitido que haya cada vez muchos más usuarios de bomba
de insulina en el mundo y, sobre todo, en Estados Unidos, donde
en el año 2000 ya eran más de 100.000.
Al hilo de las bombas de infusión continua de insulina,
quiero hablarles de algunos de los sistemas que actualmente tenemos
en el mercado para determinar de forma constante los niveles
de glucosa en plasma. Como he dicho antes, la glucosa en la sangre
es el elemento de diagnóstico y de control más
importante para una persona con diabetes, por lo que para estas
personas y, desde luego, para los profesionales que nos
encargamos de su tratamiento resulta tremendamente útil
disponer de información sobre lo que pasa a lo largo del
día. Habitualmente, como muchos de ustedes sabrán,
las personas con diabetes utilizan glucómetros o reflectómetros,
que son pequeños aparatitos capaces de determinar rápidamente
los niveles de glucosa en sangre a partir de una pequeña
gota de la yema de los dedos. No obstante, esto, además
de molesto, es costoso, y resulta inviable estar constantemente
midiéndose los niveles de glucemia de esta manera.
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