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PRESENTE Y
FUTURO EN EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES
D. Fernando Gómez Peralta
Especialista del Servicio de Endocrinología de la Clínica
Universitaria de Navarra
3 de noviembre de 2003
Comenzaré esta conferencia recordando,
a modo de introducción, qué es la diabetes y cuáles
son sus diversos tipos. La diabetes mellitus es una de
las enfermedades conocidas desde hace más tiempo. Para
definirla, puede utilizarse cualquiera de las muchas definiciones
que existen, una de las cuales es la de la Organización
Mundial de la Salud. De ella me interesa resaltar varias cuestiones.
La primera de ellas es que, en realidad, no se trata de una enfermedad
única, sino de un grupo de trastornos. Esto es muy importante
para entender que, aunque existen muchas posibilidades, lo más
importante es que cada persona que sufre diabetes se beneficie
de la que realmente va a resultar eficaz en ella. No todo aquello
de lo que hablaremos esta noche es utilizable por todas las personas
con diabetes, puesto que hay muchos tipos de diabetes. De todos
modos, en dos tipos se resume el 99% de ellas, de las cuales
prácticamente el 90% es lo que conocemos como diabetes
tipo II y casi el 10%-15% restante es lo que denominamos diabetes
tipo I. A estos dos tipos fundamentales es a los que me voy a
referir.
El segundo concepto que deseo destacar es que la diabetes se
caracteriza por la hiperglucemia, es decir, por un aumento de
los niveles de glucosa en sangre o, como habitualmente decimos,
"azúcar en sangre". Éste es el elemento
que utilizamos para el diagnóstico y para el seguimiento
de la enfermedad. Si bien no es lo único que se trastorna
metabólicamente en la diabetes ya que también
se ven afectados las grasas, el colesterol, los triglicéridos
y el metabolismo de las proteínas es dicho elemento
el que, desde luego, nos sirve y nos resulta más útil
para el diagnóstico y el seguimiento.
La tercera cuestión subrayable es que lo realmente importante
en la diabetes no son tanto las cifras en sí (el número)
como las complicaciones que se siguen de una diabetes mal controlada.
Fundamentalmente, son complicaciones arteriales de los pequeños
vasos (enfermedad microvascular), alteraciones de los nervios
(neuropatías) y enfermedades de los grandes vasos (enfermedad
macrovascular). Las estimaciones de diabetes en todo el mundo
en el año 1997 hablaban de 124 millones de personas, y,
además, lo que se prevé es que estas cifras aumenten
exponencialmente en los próximos años. Las estimaciones
son de 221 millones de personas en el año 2010 y de 300
millones de personas en el mundo en el año 2025. Estos
300 millones de personas previstos para el año 2025 se
distribuyen además por los cinco continentes; y, en concreto,
España es dentro de Europa uno de los países en
los que se prevé un mayor número de personas afectadas.
Voy a explicar a continuación los mecanismos que se encuentran
alterados en la diabetes. Como he indicado, el elemento fundamental
para el diagnóstico y para el seguimiento de esta enfermedad
es el aumento de la glucosa en sangre. La glucosa en sangre se
genera por los hidratos de carbono que absorbemos con la dieta.
Se genera por la producción, en períodos de ayunas
fundamentalmente, del hígado, y se elimina por la absorción
en los tejidos que la utilizan, fundamentalmente el sistema nervioso
central, el músculo y el tejido adiposo. Este nivel de
glucosa en la sangre se encuentra fundamentalmente regulado por
hormonas, de las cuales la más importante es la insulina.
La causa de la diabetes tipo I es una ausencia casi total de
esta hormona, de la insulina que se produce en el páncreas,
concretamente en células beta que están en los
islotes del páncreas. En la diabetes tipo I se produce
una destrucción selectiva de estas células productoras
de insulina por un ataque autoinmune; es algo similar a lo que
ocurre en el rechazo de los órganos trasplantados. En
el caso de la diabetes tipo II, sin embargo, lo que existe es
una anomalía en la secreción de la insulina. Esta
hormona no es segregada correctamente por el páncreas
y, además, la insulina que se produce no actúa
correctamente en los tejidos que son la diana de esta hormona.
En concreto, hay un aumento de la producción de colesterol
y triglicéridos en el tejido adiposo; se produce una menor
absorción de la glucosa en el músculo y en el sistema
nervioso central; y existe un aumento de la producción
hepática de glucosa. Todo esto es lo que condiciona las
alteraciones metabólicas que concurren en la diabetes
tipo II, que, como vemos, es una enfermedad en este sentido,
una alteración más compleja.
Una de las novedades que se han producido en los últimos
años es el cambio experimentado en el tratamiento de la
diabetes tipo II. Así como antes disponíamos de
"muy pocos fármacos" para el tratamiento de
la diabetes, en la actualidad, sobre todo en los últimos
años, tenemos una serie de fármacos que actúan
a esos distintos niveles en los que se producen las alteraciones
que conlleva la diabetes tipo II: la sulfolinureas, que
estaban presentes y se mantienen; la metformina, que pertenece
al grupo de fármacos que llamamos biguanidas; y, más
recientemente, las tiazolidindionas, un grupo de fármacos
que será el primer avance del que hablaremos a continuación.
Ahora bien, me parece importante destacar que en los últimos
años se ha acabado "el café para todos"
en el mundo de la diabetes tipo II, puesto que existen muchas
posibilidades. Lo más importante es actuar como actúa
un meteorólogo a la hora de ver la imagen del Meteosat:
para cada situación, en cada persona, tenemos que ver
cuáles son los nubarrones que le van a afectar en el futuro,
en qué punto concreto de su evolución se encuentra,
y elegir para ese momento, para ese punto, para esa persona,
algunos de los tratamientos que, como ya hemos visto, existen
en la actualidad y que, gracias a Dios, son muchos.
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